非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示^[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

    本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在***考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

 一、临床诊断标准^[2，3]

凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 style="padding: 0px; margin: 0px;">2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

 二、临床分型标准^[4，6，7]

（一）非酒精性单纯性脂肪肝
凡具备下列第1， 2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准I一3项。
2.肝生物化学检查基本正常。
3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准。
 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

（二）非酒精性脂肪性肝炎
凡具备下列第1～3项或第1项和第4项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准1一3项。
2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。
3影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。
4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

（三）NASH相关肝硬化
凡具备下列第1， 2项和第3项或第4项中任何项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准1一3项。
2.有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史。
3.影像学表现符合肝硬化诊断标准。
4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

三、影像学诊断

    影像学检查用丁反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出<33>

（一）B超诊断^[8]
1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减。
2.肝内管道结构显示不清。
3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。
4.彩色多普勒血流显像提不肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。
5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及第2--4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2--4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2一4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

（二）CT诊断^[9]
    弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。   

四、组织病理学诊断^[10]
    依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH， HASH相关性肝硬化。

（一）单纯性脂肪肝
    依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：FO <5 style="padding: 0px; margin: 0px;">   
（二）NASH
    NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度（F0～4）；依据炎症程度把NASH分为3级（G0～3）： G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻～中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。

    依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期（S0～4）： S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。 

    NASH组织病理学诊断报告：NASA-F（0～4） G（0～3）S （0～4）。 F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期。

    儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。

    肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。

（三）HASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

五、治疗

（一）最初评估^{[2，3，5，7，11]}

I.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断。

2. NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度。

3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态。

4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行***评估。

（二）治疗对策^{[3，5，7，11，18]}

1.防治原发病或相关危险因素（Ⅲ）。

2.基础治疗：制定合理的能量摄人以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（Ⅲ）。

3.避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。

4.减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0> 27 kg/m²合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1 .2Kg（儿童每周不超过0.5Kg）；BMI>40 kg/m²或BMI>35 kg/m²合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） 。

5.胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3- 6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） ，但不宜同时应用多种药物。

8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源J睦肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况(III)。BMI>40 kg/m2为肝移植的禁忌证（Ⅲ）。

（三）治疗的监测^{[6，11，13]}

1.自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如做简单的图表化记录，以供评估（Ⅲ）。

2.原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）。

3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（Ⅲ）。

4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和（或）MELD评分系统。

5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（Ⅲ）。

6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（Ⅲ）。

7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（Ⅲ）。

8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（Ⅲ）。

参考文献

1.Lok AS， McMahon BJ； Practice Guidelines Committee， American Association for the Study of  Liver Diseases (AASLD). Chronic hepa-titis B： update of recommendations. Hepatology， 2004， 39： 857-861.

2. Farrell GC， George J， Pauline de la M. Hall， et al， eds. Fatty liver disease： NASH and  related disorders. Oxford： Blackwell Publishing， 2005. 1-22， 159-207.

3. American  Gastroenterological  Association.  American Gastroenterological Association Medical Position Statement： non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology， 2002， 123： 1702-1704.

4. Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. Diagnostic criteria of nonalcoholic fattyliver disease. Zhonghua Ganzangbing Zazhi， 2003， ll： 71.
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志，2003，11：71.

5. Sanyal AJ. AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology， 2002， 123： 1705-1725.

6. Ramesh S， Sanyal AJ. Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol， 2005， 42： S2-S12

7. Eckel RH， Grundy SM， Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet， 2005， 365： 1415-1428.

8. Graif M， Yanuka M， Baraz M， et al. Quantitative estimation of attenuation in ultrasound video images： correlation with histology in diffuse liver disease. Invest Radiol， 2000， 35： 319-324.

9. Ataseven H， Yildrim MH， Yalniz M， et al. Correlation between com-puterized tomographic  findings and istopathologic grade/stage in  non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol， 2003， 38(Suppl 2)： A4177.

10 Schwimmer JB， Behling C， Newbury R， et al. Histopathology of  pediatric nonalcoholic fatty liver disease. epatology， 2005， 42：641-649.

11 Neuschwander Tetri BA， Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis：  summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology， 2003， 37： 1202-1219.

12 Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl 1 Med， 2002， 346： 1221－1231.

13 Ghali P， Lindor KD. Hepatotoxicity of drugs used for treatment of  obesity and its comorbidities. Semin Liver Dis， 2004， 24： 389-397.

14 Harrison SA， Torgerson S， Hayashi P， et al. Vitamin E and vitamin  C treatment improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol， 2003， 98： 2485-2490.

15 Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. Curr Gastroenterol Rep， 2002， 4： 37-44.

16 Hu GP， Liu K， Zhao LS. Polyunsaturated phosphatidylcholine (Essentiale) for alcoholic/fatty liver： A systematic review. Ganzang， 2005， 10： 5-7
胡国平，刘凯，赵连三.多烯磷脂酞胆碱（易善复）治疗酒精性肝病和脂肪肝的系统评价.肝脏，2005，10：5－7.

17 Agrawal S， Bonkovsky HL. Management of nonalcoholic  steatohepatitis： an analytic review.l Clin Gastroenterol， 2002， 35： 253-261.

18 Comar KM， Sterling RK. Drug therapy for non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacal Ther. 2006， 23： 207-215

                                                                                                                       中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组