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中华医学会感染病学分会, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会儿科学分会感染学组, 等. 儿童慢性乙型肝炎防治专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(5):435-448. DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20240415-00206.
为了规范儿童慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心组织有关专家，以国内外慢性乙型肝炎防治指南及近年来儿童乙型肝炎抗病毒治疗的临床研究进展为依据，结合我国诊疗实际情况及经验，制定了《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》。以期为临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考和依据。
儿童感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）后，可发展为急性乙型肝炎（acute hepatitis B，AHB）或慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）。儿童感染HBV的慢性化率远高于成人，且慢性化率与儿童感染时年龄密切相关[1]。
国内外慢性乙型肝炎诊疗指南已明确推荐肝炎活动期的患儿应进行抗病毒治疗，而对乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）阳性慢性HBV感染（免疫耐受期）儿童的治疗态度较为保守。然而，近年多项临床研究证据显示，HBV感染儿童启动抗病毒治疗越早，疗效越好。例如HBeAg阳性的CHB儿童接受抗病毒治疗后，临床治愈率随着年龄增高显著下降[2-3]，提示启动治疗的年龄是影响儿童临床治愈（定义见附录1）的重要因素。
虽然包括乙型肝炎疫苗接种在内的母婴阻断等措施显著降低了儿童 HBV感染率[4-5]，但在经济不发达的国家和地区，阻断母婴传播和预防接种等措施难以普及，导致HBV感染儿童数量较多。为实现世界卫生组织（World Health Organization，WHO)决议的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，建议儿童HBV感染者尽早接受抗病毒治疗，有助于延缓患儿疾病进展，对减轻我国肝病负担具有重要意义。
为帮助临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考和依据，助力儿童 HBV感染者尽早获益，共识撰写团队基于国内外慢性乙型肝炎防治指南，结合近年来儿童乙型肝炎抗病毒治疗的临床研究进展，制定本共识，对儿童乙型肝炎的防治意见进一步补充和明确。本共识由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心有关专家，联合统计学、药物学、伦理学和法学等多学科专家共同制定。共识起草过程中参考了PICO（participant, intervention，comparison，outcome）原则和国际通用的共识制定流程。证据质量和推荐强度评估的方法学基于卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系统。证据质量分为高质量、中质量、低质量和极低质量，即A、B、C、D四个等级；推荐等级分为强推荐、弱推荐。共识水平由审阅和讨论专家等相关专家共同投票确定，投票设置“完全同意”“基本同意”“不明确意见”“不同意，有较小保留意见”“完全不同意”5 个选项。每条推荐意见获得75%专家同意（包括完全同意、基本同意）属于达成共识。“共识水平”以完全同意、基本同意占比之和表示。本共识适用的目标群体可能涉及临床医生、患者或政策制定者等，影响评级的因素及其说明见表 1。由方法学专家进行证据质量评价和推荐等级评估。本共识提及的“儿童”，各阶段年龄范围具体见附录 2。
（一）临床流行病学
HBV感染目前仍是危害全球人类健康的重大公共卫生问题之一，每年新发HBV感染人数约150万[6]。截至2019年，全球儿童和青少年HBV相关慢性肝脏疾病患病人数约4650万例[7]。Polaris Observatory Collaborators推算数据显示，2022年全球5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）流行率为0.7%[8]，患儿数约为560万例。我国自1992年在全国范围内推行新生儿乙型肝炎疫苗接种以来，儿童 HBV感染率显著下降。2014年我国疾病预防控制中心调查结果显示，1 ～4岁儿童HBsAg流行率为0.32%，5～14岁儿童为0.94%，育龄期女性 HBsAg流行率为6%～8%[9]。虽然在全国范围内广泛施行了规范的母婴阻断措施，但由于地区发展不平衡及个体差异等原因，乙型肝炎母婴阻断失败情况仍然存在。2024年报道的全国多中心、观察性队列数据显示，HBV母婴传播率为0.23%[10]。同时，我国人口基数大，HBV感染者存量仍较多，育龄期女性的HBsAg流行率仍较高，儿童乙型肝炎防治任务仍然严峻[11-12]。与成人不同，儿童HBV感染后疾病慢性化风险较高，围产期和婴儿期感染慢性化风险高达90%[1]，1～5岁儿童为20%～30%，而成人HBV感染后慢性化率仅约为5%[13]。目前，成人慢性HBV感染自然史研究较多[14-17]，但对于儿童，尤其是12岁以下儿童慢性HBV感染自然史研究数据仍匮乏。因此，儿童慢性HBV感染自然史划分参考成人指南[18]，即 ：HBeAg阳性慢性HBV感染（免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB（免疫清除期、免疫活动期）、HBeAg阴性慢性HBV 感染（非活动期、免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态）和HBeAg 阴性CHB（再活动期）。部分HBV感染儿童，根据其HBV DNA、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平和肝脏组织学等情况均难以归于以上4个时期，被称为“不确定期”[19]。与成人HBV感染者相对明确的4个自然史分期有所不同，儿童感染多处于 HBeAg阳性慢性HBV感染期和HBeAg阳性CHB期。但关于儿童慢性 HBV感染自然史不同分期的人数构成比，尚不完全清楚。我国一项回顾性研究显示，儿童HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性CHB、HBeAg 阴性慢性HBV感染和HBeAg阴性CHB分别占40.5%、16.3%、10.5% 和3.5%，不确定期占29.2%[19]。研究显示，儿童慢性HBV感染者HBeAg年自发清除率低于5%[19-20]，HBsAg年自发清除率不到1%[20-22]。荟萃分析结果提示，儿童HBV感染年龄、基线ALT水平等因素与HBeAg自发清除相关[23]。尽管大多数慢性 HBV感染儿童的肝脏损伤相对较轻，但仍有少数可发展为肝硬化、肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）等终末期肝病。一项纳入 278例CHB儿童的肝组织检查研究显示，分别有32.7%、47.5%和8.3% 的患儿存在轻度纤维化、中度纤维化和肝硬化[24]；有0.01%～0.03%的患儿在儿童时期罹患HCC，年发生率为0.32‰[1]。
我国儿童HBV主要传播途径为母婴传播，预防HBV感染的方法包括对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗、新生儿出生后接种乙型肝炎疫苗、对 HBsAg阳性母亲的新生儿同时注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）等特异性措施，以及开展血清学筛查和健康教育等一般性措施。我国孕产妇HBsAg阳性率约为6.3%[25]。对孕妇普遍筛查HBsAg、抗-HBs是实施HBV母婴阻断的首要环节。HBsAg阳性孕妇应进一步检测 HBeAg、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、HBV DNA和ALT水平，综合考虑是否开始抗病毒治疗；已经接受抗病毒治疗的妊娠女性，建议在整个孕期继续使用富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate, TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate, TAF）治疗[26-27]。目前孕妇抗病毒治疗的阈值一般为HBV DNA ≥2×105 IU/ml[14,18,28-29]；由于HBeAg阳性与高水平HBV DNA 相关性良好，在HBV DNA定量检测不可及的地区，HBeAg阳性可作为高HBV DNA载量的替代指标[30-31]。建议在与患者充分沟通并取得知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始抗病毒干预[18]。TDF因具有高耐药屏障和较好的新生儿安全性，且不影响母乳喂养，成为妊娠期进行母婴阻断首选的抗病毒药物[32-36]。此外，有证据初步证实TAF用于母婴阻断有效且安全性良好[37-39]。
推荐意见1：对于HBV DNA定量≥2×105 IU/ml或HBeAg阳性（无条件检测HBV DNA定量的情况下）的孕妇，建议于妊娠第 24～28周开始抗病毒治疗，推荐使用TDF；对于不适用TDF者，可考虑TAF。（共识水平：98.08%） 新生儿接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，且接种越早、效果越好[40]。一般新生儿全程接种3剂疫苗后，抗体阳转率为97%～100%[41]，疫苗保护期限可达30年以上[42-44]。1. 接种剂量和免疫程序：目前使用的疫苗主要有重组酵母乙型肝炎疫苗、重组[中国仓鼠卵巢（Chinese hamster ovary, CHO）细胞]乙型肝炎疫苗[41,45]。重组酵母乙型肝炎疫苗：每剂次10µg[41]；重组 CHO细胞乙型肝炎疫苗：HBsAg阴性母亲的新生儿每剂次10µg，HBsAg阳性母亲的新生儿每剂次20µg[46]，均按“0-1-6月”免疫程序接种3剂次。需注意的是，即使接受乙型肝炎疫苗和HBIG接种，仍有约5%～10% HBeAg阳性且HBV DNA高水平母亲所产新生儿发生HBV感染[4,30]。为促进儿童HBV感染的早发现、早治疗，本共识鼓励对于HBsAg阳性或HBsAg检测结果不明确的母亲所产新生儿，在完成第2剂疫苗接种后1～2个月进行HBV血清学标志物检测。2. HBsAg阳性母亲的新生儿：正常出生体质量儿应在出生后12h内尽早注射100 IU HBIG，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗[47]，在1月龄和6月龄时各接种1剂乙型肝炎疫苗；出生体质量<2000g的新生儿（无论早产儿还是足月小样儿）应在出生后12h内尽早注射100 IU HBIG，同时在不同部位接种1剂次乙型肝炎疫苗，在满1月龄、2月龄、7月龄时按程序再分别完成1剂次乙型肝炎疫苗接种[28,33]。HBsAg检测结果不明确的母亲所生的新生儿，建议按照HBsAg阳性处理，同时尽快明确母亲HBsAg情况，规范完成全程免疫接种[28,33]。3. HBsAg阴性母亲的新生儿：正常出生体质量儿应在出生后24h内尽早接种首剂乙型肝炎疫苗，在1月龄和6月龄时分别接种第2剂和第3剂；体质量<2000g的新生儿尽可能在出生12h内完成首剂疫苗的接种[48]，也可待体质量达到2000g后接种首剂（若直至出院体质量仍未达到2000g，可在出院前接种第1剂），满1月龄后再按“0-1-6月”免疫程序接种3剂次[28,46]。（1）危重症新生儿：如极低出生体质量儿（<1500g）、出生时严重缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种首剂乙型肝炎疫苗[33]。（2）应用化学疗法（化疗）或免疫抑制药物治疗的儿童：应根据儿童的免疫状态及血清学抗体检测结果，权衡疫苗接种的利弊，综合决定化疗后乙型肝炎疫苗接种时机。目前尚无统一的化疗后乙型肝炎疫苗接种方案，美国感染病学会推荐在化疗结束后3个月接种[49]。所有需要接受免疫抑制治疗的儿童在开始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBs及抗-HBc，如果上述指标阴性，应接种乙型肝炎疫苗[50]。接受利妥昔单抗治疗的儿童，在治疗结束6个月后可以接种包括乙型肝炎疫苗在内的灭活疫苗 [49]。接受其他免疫抑制剂治疗的儿童在疾病稳定状态时可以接种包括乙型肝炎疫苗在内的灭活疫苗[49]。（3）实体器官移植儿童：移植前接种疫苗能够较好地保护受者避免感染 HBV，建议抗-HBs阴性者应在移植前尽早常规接种乙型肝炎疫苗，在移植前2周及以上可以实施接种[51]。若准备接受器官移植的儿童未常规行免疫接种且一般情况较好，可考虑按“0-1-2月”，“0-7-21/30d”等模式进行快速接种，但抗-HBs转阳率较低[52]。（4）人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染母亲所生儿童：可按正常免疫程序接种乙型肝炎疫苗。（5）疫苗延迟接种：新生儿乙型肝炎免疫接种建议严格遵循“0-1-6 月”免疫程序，若出现首剂的延迟接种，需按“0-1-6月”免疫程序尽早补种。对于错过第2或第3剂乙型肝炎疫苗接种的儿童，应尽早补接种错过的剂次，但无需重新开始接种程序。应注意第2剂与第1剂间隔应≥28 d，第3剂与第2剂间隔应≥60d，第3剂与第1剂间隔不小于4个月[46]。
推荐意见2：HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早完成首剂乙型肝炎疫苗的接种，并注射100 IU HBIG，在1月龄和6 月龄时再分别完成第2剂、第3剂乙型肝炎疫苗接种。（共识水平 ：100%） 儿童HBV感染筛查有助于疾病的早发现、早治疗，同时可用于指导后续的治疗、疫苗接种、筛查计划等，因此应加大对儿童HBV感染的筛查力度 [29,53-54]，如：（2）有乙型肝炎家族史、与乙型肝炎患者密切接触史或出生在HBV感染高风险地区的婴儿及儿童；（4）因自身免疫性或炎症性疾病、器官移植后使用糖皮质激素、环孢素等免疫抑制剂以及利妥昔单抗等生物制剂的儿童；（5）因贫血/再生障碍性贫血等血液病反复输血的儿童；（6）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）或HIV感染患儿未规范接种疫苗者；（7）HBsAg阳性或检测结果不明确母亲的儿童完成第2剂乙型肝炎疫苗接种后1～2个月；（8）不论母亲是否感染HBV，完成全程疫苗接种后1～2个月；筛查项目包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc；对于HBsAg阳性儿童，需进一步评估肝功能、HBV DNA和HBeAg情况。对于有乙型肝炎家族史或与乙型肝炎患者密切接触的婴儿，以及HBsAg 阳性母亲分娩的婴儿应进行常规HBV感染筛查；在条件许可情况下，也可在3月龄左右（接种第2剂疫苗1～2个月后）进行HBsAg和/或HBeAg指标检测，如任何一项指标阳性，应进行HBV DNA检测，这样能更早明确是否发生HBV感染及其感染状态。由于公众对于儿童CHB的危害及防治必要性认识还存在不足，亟需加强全民健康教育以提高对疾病的就诊意识。通过加强对普通公众尤其是HBV 感染儿童的父母或监护人的健康教育，树立乙型肝炎早筛查、早诊断、早治疗的意识。
儿童感染HBV后的临床表现较成人更加隐匿，多无其他明显临床症状和体征，通常表现为检查发现肝功能异常[55]，少数可出现发热、乏力、食欲不振、腹部不适等，极少数CHB儿童会进展为HBV相关肝硬化、肝衰竭或HCC[56-58]。在新生儿中，黄疸可能是HBV感染的唯一体征[50]。1. HBV血清学检测：常规HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc等。儿童是否感染HBV可通过检测血清HBsAg确定[1,59]，首检阳性6个月后复查HBsAg，同时结合病毒学检测结果，以确认是否为慢性HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，见于乙型肝炎康复期及接种乙型肝炎疫苗者。HBeAg阳性通常提示病毒复制活跃，HBeAg转阴而抗-HBe出现称为HBeAg血清学转换。感染HBV后，无论是否获得病毒清除，抗-HBc通常为阳性。另外，部分母亲的乙型肝炎血清学标志物可通过胎盘传给胎儿，检测阳性不代表已经感染HBV。例如HBeAg阳性母亲可将HBeAg传给新生儿 [60]，但阳性通常不超过3个月；抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc均可通过胎盘屏障，但抗-HBe阳性通常不超过1岁，抗-HBc阳性不超过2岁[61]。2. HBV病毒学检测：我国HBV感染者基因型多为B和C型[18]。血清 HBV DNA定量主要用于评估HBV感染者的病毒复制水平，是决定是否抗病毒治疗和疗效判断的重要指标。分娩过程中可发生微量的血液传播，新生儿血清HBV DNA出现低滴度阳性，但不代表HBV感染[60]。高灵敏度的HBV DNA定量检测可用于低病毒载量的HBV感染者的诊断和治疗监测。（1）ALT 和天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）：国内一项入组了2054例CHB儿童和8149例健康儿童的研究结果提示，1～18岁男童ALT正常值范围为<30U/L，女童ALT<24U/L[19]。目前国内外儿童ALT正常范围尚不一致[29,62]，根据我国《儿童临床常用生化检验项目参考区间》行业标准（见附录 3），儿童ALT参考区间：2～<13岁为7～30U/L。（2）总胆红素：儿童感染HBV后出现总胆红素升高的主要原因是肝细胞损伤，以直接胆红素为主。发生肝衰竭时血清总胆红素常＞ 171μmol/L，早期每日上升幅度多≥17.1μmol/L[18]。应注意鉴别其他原因所致的胆红素异常，如肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，受营养状况等因素的影响。肝硬化和肝衰竭患者可出现血清白蛋白水平下降[18,63]。（4）凝血酶原时间、凝血酶原活动度及国际标准化比值：反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。（5）甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体L3及异常凝血酶原：是诊断HCC的重要指标。HBV感染儿童肝组织病理学检查的主要目的是评估肝脏炎症坏死程度、纤维化程度，可用于监测疾病进展、判断预后及是否启动治疗[50,64]。HBeAg阳性慢性HBV感染患儿肝小叶内易见HBsAg过表达的磨玻璃样肝细胞，无或轻度炎症坏死；HBeAg阳性CHB可同时出现炎症坏死与磨玻璃样肝细胞；少数患儿可呈现进展期肝纤维化、甚至肝硬化表现，对 ALT正常的患儿必要时可进行肝组织检查[65-66]。我国常采用的评分系统为炎症分级（G0～4）、纤维化分期（S0～4）系统[18]。若肝组织检查证实存在活动性病变或明显纤维化，建议对儿童进行抗病毒治疗。由于肝组织病理学检查需要操作者严格遵循操作要求并熟练掌握操作技术，且为有创性检查，因此，可考虑采用对儿童肝脏炎症、纤维化程度评估的其他非侵入性诊断手段，部分可替代肝组织病理学检查，有助于指导治疗。1. 血清学标志物：血清学标志物在成人CHB中较为实用[18]，但其动态变化不能全面反映其与抗病毒治疗后纤维化逆转及临床结局的必然相关性，在HBV感染儿童中经验尚少。2. 肝脏硬度值测定（liver stiffness measurements，LSM）：LSM主要包括基于超声技术的瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，以及磁共振弹性成像。LSM随年龄增长而上升，女童LSM可能较男童低[67]。TE的诊断和预后价值在儿童乙型肝炎中研究较少[68]，有研究表明CHB 儿童FibroScan检测值LSM与肝纤维化程度呈显著正相关，或可以作为进展期肝纤维化的无创诊断指标[69]。3. 影像学检查：主要包括腹部超声检查、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）。怀疑儿童肝脏恶性肿瘤时考虑行CT、MRI检查。考虑到CT辐射对儿童的影响，条件允许时优选MRI检查。总之，评估HBV感染儿童的病情，通常包括HBV相关指标（HBV DNA 定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBs、抗-HBc）、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、甲胎蛋白、肝脏影像学检查、肝组织病理学检查等，并结合儿童年龄、乙型肝炎及肝硬化和/或HCC的家族史和其他伴随疾病等。
推荐意见3：HBsAg阳性和/或HBV DNA阳性，表明已经发生 HBV感染；对于ALT正常[≤正常值上限（upper limit of normal，ULN）]的慢性HBV感染儿童，可考虑肝组织病理学评估（尤其年龄>7岁）。（共识水平：94.23%） 诊断儿童感染HBV往往依赖实验室检查。HBsAg阳性表示HBV感染。对于1岁以上儿童，HBsAg阳性且超过6个月即可诊断慢性HBV感染。当前，对于儿童感染HBV的疾病分期和临床诊断多参考成人指南，临床诊断标准如下：1. HBeAg阳性慢性HBV感染：血清HBsAg阳性≥6个月，血清HBeAg 阳性，成人HBsAg定量>104IU/ml，HBV DNA>2×107IU/ml；通常儿童HBsAg>2.5×104IU/ml，HBV DNA>108IU/ml，ALT持续正常，肝组织病理学检查或无创检查结果显示肝脏无明显炎症或纤维化等级较低（G0～1或S0～1）。2. HBeAg阳性CHB：血清HBsAg阳性≥6个月，血清HBeAg阳性，血清HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织病理学检查结果显示炎症坏死（>G1），伴或不伴纤维化。3. HBeAg阴性慢性HBV感染：血清HBsAg阳性≥6个月，血清HBsAg <1000IU/ml，血清HBeAg阴性，血清HBV DNA阴性，ALT持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月），肝组织病理学检查或无创检查结果显示无或仅有轻度炎症或纤维化（G0～1或S0～1）。4. HBeAg阴性CHB：血清HBsAg阳性≥6个月，血清HBeAg持续阴性，血清HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织病理学检查显示炎症坏死和/或纤维化（>G1或>S1）。部分患者根据其HBV DNA、ALT水平和肝脏组织学难以归于以上4个时期，归为“不确定期”。不确定期的成人患者中，有较高比例存在显著肝脏病理学改变，抗病毒治疗可显著降低HCC发病率[70-71]；而此期的儿童疾病特征尚不明确，有待进一步研究。此外，还有部分儿童属于隐匿性 HBV感染：血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。总体目标：通过对儿童HBV感染者及时进行抗病毒治疗，最大限度地抑制病毒复制（HBV DNA低于检测下限），促进HBeAg血清学转换，消除或减轻肝细胞炎症坏死和肝组织纤维化，进而追求临床治愈，从而阻断或降低进展为成年期慢性肝病和失代偿期肝硬化、肝衰竭、HCC等终末期肝病的风险[14,18,29,72-73]。研究显示起始抗病毒治疗的年龄是影响儿童临床治愈的主要因素之一，年龄越小，治愈率越高[2]。因此对于1～7岁的HBV感染儿童，应追求有限疗程抗病毒治疗后的临床治愈；对于7岁以上HBV感染儿童，如无法达到临床治愈，应获得持续的病毒学抑制、ALT复常，其中HBeAg阳性儿童应尽量获得HBeAg血清学转换。在启动抗病毒治疗前，依据HBV感染儿童的ALT水平、血清HBV DNA、HBsAg定量、HBeAg水平、肝脾B超和/或肝脏组织学情况，以及年龄、家族史和伴随疾病等综合评估病情，明确是否抗病毒治疗并制定抗病毒治疗的方案。现有指南推荐对于HBeAg阳性CHB儿童及时进行抗病毒治疗。1～7岁组治愈率可达40%以上，1～3岁组治愈率高达60%[2,74]，因此，低龄儿童尽早开展抗病毒治疗有利于临床治愈。HBeAg阳性CHB儿童可选用有限疗程的干扰素α或聚乙二醇干扰素α（pegylated-interferon-alpha，PEG-IFNα）治疗以追求临床治愈，也可选用核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]治疗。对于干扰素α或PEG-IFNα治疗未实现HBeAg血清学转换的儿童，可序贯联合NAs治疗[73]。对于HBeAg阴性CHB儿童，治疗建议同 HBeAg阳性CHB儿童[75]。针对HBeAg阳性慢性HBV感染儿童的抗病毒治疗，近年研究表明，尽管此阶段儿童ALT水平正常，但有89.4%的患儿肝组织检查结果显示存在一定程度的炎症或纤维化[66]。一些研究显示：HBeAg阳性慢性HBV感染儿童抗病毒治疗安全性好，HBeAg血清学转换率在22%以上，HBsAg 转阴率在17%以上[76-78]，提示低龄（1～7岁）是影响治愈的主要因素[79-80]。对于未获得临床治愈的儿童，需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题 [14,50,81]。抗病毒治疗药物适用年龄和用法、用量在依据相关药物说明书的基础上，参照成人慢性乙型肝炎防治指南的推荐意见，并结合临床实践适当调整（见附录4）[18,29]。
推荐意见4：对于HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB儿童，无论年龄大小，均应抗病毒治疗。（共识水平：92.31%）
推荐意见5：对于HBeAg阳性的慢性HBV感染儿童，若年龄为1～ 7岁，在与监护人充分沟通且获取知情同意的前提下，应考虑积极抗病毒治疗；对于7岁以上的儿童，在与监护人充分沟通且同意的情况下，建议进行肝组织病理学检查，如肝组织炎症坏死分级G≥ 1或纤维化分期S≥1，应积极抗病毒治疗。（共识水平：92.31%） 目前用于儿童的抗病毒治疗药物包括NAs和干扰素α两大类（见附录 4）；1. NAs治疗：目前常用的NAs主要包括恩替卡韦（entecavir，ETV）、TDF、TAF和拉米夫定（lamivudine，LAM）。NAs类药物使用方便，耐受性好，具有强效抗病毒活性，被广泛用于CHB患者的治疗。① ETV：目前ETV被批准用于2岁及以上儿童，剂量为0.015mg·kg-1·d-1，体质量大于30kg者按0.5mg/d。ETV治疗HBeAg阳性初治儿童的III期临床试验数据显示[82]，ETV治疗48周后，与对照组相比，治疗组实现HBV DNA转阴和HBeAg血清学转换的比例显著升高（49.2%对比 3.3%，24.2%对比3.3%，P<0.05），而治疗组在96周时HBV DNA转阴率和HBeAg血清学转换率分别提高至64.2%和35.8%，治疗1年与2 年的耐药性分别为0.6%和2.6%。② TDF：《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版》推荐TDF用于治疗2岁或以上（体质量≥10kg）儿童[18]，按体质量给药（10～35kg，8 mg·kg-1·d-1；＞35kg，300mg/d）。一项2～12岁组儿童采用TDF 治疗48周的研究表明[83]，TDF治疗组的病毒抑制（HBV DNA<69 IU/ml）率更高（治疗组77%对比对照组7%，P<0.001），但HBeAg 血清转换率差异无统计学意义（治疗组25%对比对照组24%）。另一项用于12～18岁CHB儿童的研究结果显示[84]，治疗72周时,治疗组和对照组HBV DNA < 400 拷贝 /ml 者分别占 89%、0（P<0.001）。以上 2项研究中，TDF治疗组肾小球滤过率的下降比对照组明显，骨密度的增加比安慰剂组减少。此外，2项临床研究均未出现耐药。③ TAF：《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》推荐TAF用于治疗 12岁以上、体质量超过35kg的儿童患者，剂量为25mg/d[18]。TAF治疗6岁以上CHB儿童的Ⅲ期临床试验结果显示，治疗安全且有效[85]，2024年3月美国食品和药品监督管理局更新了TAF用于治疗慢性乙型肝炎的适应证，将患者人群扩大至体质量至少25kg的6岁及以上儿童。对于6 ～<12岁且体质量≥25kg者，可选用TAF治疗，推荐剂量为25mg/d。与TDF相比，TAF在成人CHB中应用引起的肾损害及骨密度降低的发生率显著减少，未来仍需儿童大样本研究数据以进一步明确其安全性和有效性。④ LAM ：因新生儿及婴幼儿HIV感染者接受包括LAM（4mg/kg，2 次/d）在内的三联药物抗逆转录病毒治疗有良好的安全性[86]，2岁以下且需要接受抗HBV治疗的儿童通常选择LAM治疗[3]，剂量为4 mg·kg-1·d-1。值得注意的是，2岁以上儿童患者研究数据显示LAM治疗1年、2 年、3年的耐药率分别为19%、49%、64%[87-88]，因此采用LAM治疗时，需严格监测耐药的发生。① NAs病毒学突破和耐药的预防和处理：在年龄准许情况下首选强效低耐药的一线药物（ETV、TDF、TAF）治疗，2岁以下CHB儿童使用 LAM抗病毒治疗。LAM耐药者，1岁以上可加用干扰素α ；对于ETV耐药者，可根据年龄联用或换用 TDF/TAF（见附录 5），或加用干扰素α/PEG-IFNα。②少见不良反应的预防和处理：NAs安全性和耐受性较好，少见不良反应包括ETV引起的乳酸酸中毒、TDF所致骨密度增加的减缓和肾损伤。因此建议治疗前询问相关病史，治疗中出现血肌酐、血乳酸明显升高，血钙、血磷的明显下降，骨痛等症状的患者，应及时明确原因，考虑停药并改用其他药物，同时积极给予其他干预措施。患者肌酐清除率<50ml/min时，ETV和TDF均需调整剂量；患儿（年龄≥12岁且体质量≥35kg）使用TAF：肌酐清除率≥15ml/min或肌酐清除率<15 ml/min且正在接受血液透析的患儿无需调整TAF剂量，对于肌酐清除率<15 ml/min且未接受血液透析的患儿，尚无给药剂量推荐。对于长期服用NAs的儿童及其监护人应多给予科普宣传教育，进一步提高儿童服药和监测的依从性。（3）NAs 的疗程：目前关于NAs治疗CHB儿童的疗程并不明确。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》提出：对于HBeAg阳性CHB 患者，HBV DNA低于检测下限、HBeAg血清学转换后，若达到HBsAg < 100 IU/ml时停药可降低停药后复发风险。对于HBeAg阴性CHB儿童可能需要更长期的治疗，NAs治疗持续至HBsAg转阴伴或不伴抗-HBs 出现，随后继续巩固治疗至少6个月后可考虑停药。（1）干扰素 α/PEG-IFNα 治疗的方案及疗效 ：①干扰素 α/PEG-IFNα 单药治疗 ：干扰素 α 已被推荐用于 1 岁以上 CHB 儿童的临床治疗，推荐剂量为隔日1次，每次按体表面积 300 万～ 600万 U/m2，最大剂量不超过 1000 万 U/m2[18,29]。我国 2017 年的《聚乙二醇干扰素 α治疗慢性乙型肝炎专家共识》已推荐 PEG-IFNα 治疗3岁以上儿童CHB患者，PEG-IFNα 推荐剂量为每周1次，基于体表面积选择用药剂量：104µg/m2（见附录 4）[89]，同时注意需综合考虑儿童的年龄、体质量以及对干扰素 α/PEG-IFNα 的耐受性以及时调整方案。②干扰素 α/PEG-IFNα 的疗程 ：CHB 儿童接受干扰素 α/PEG-IFNα 治疗疗程一般建议为 48 周，增加疗程可进一步提高治疗疗效，但需充分评估延长疗程的利弊，HBsAg 转阴（同时HBeAg转阴伴或不伴抗-HBe出现）的患儿根据抗-HBs水平进行干扰素α/PEG-IFNα巩固治疗，12～24周后停药，但总疗程通常不超过96周。HBeAg 阳性 CHB 儿童未实现HBsAg 转阴者，治疗持续至 HBeAg血清学转换后，巩固治疗12～24周可考虑停药。③干扰素 α/PEG-IFNα 与 NAs 联合治疗 ：目前临床实践发现 7 岁以下 CHB 儿童单用干扰素 α 治疗可实现48.8% 的 HBsAg 清除率 [90]，7 岁以上儿童采用单一的抗病毒治疗方案临床获益欠佳 [2]。联用不同作用机制的抗病毒药物（如 NAs 联合干扰素 α/PEG-IFNα）的策略正在积极的临床探索中[65,91-92]。荟萃分析表明干扰素 α/PEG-IFNα和 NAs 联合治疗比干扰素 α/PEG-IFNα 单药治疗的 HBV DNA 转阴率、HBeAg 转阴率、HBeAg 血清转换率、ALT复常率更高，HBsAg 转阴 / 转换率方面未见显著差异[93]。有 研 究 表 明，1～7岁HBeAg 阳 性 CHB 儿 童 单 用IFN-α 和单用 NAs 治疗的 HBsAg转阴率分别为 48.8%和 22.2%[82,90]。结合专家经验，建议1～7岁 HBeAg 阳性CHB 儿童可优先考虑采用起始 IFN-α/PEG-IFNα 单药治疗，若患儿基线 HBV DNA > 108 IU/ml 或家长拒绝起始IFN-α/PEG-IFNα 治疗可采用 NAs 起始治疗，治疗期间根据临床应答适当调整方案。对于 7 岁以上的 HBeAg 阳性CHB 儿童，可采用起始 IFN-α/PEG-IFNα 联合 NAs 治疗以追求最大治疗获益。HBeAg 阳性慢性 HBV 感染儿童若考虑抗病毒治疗，推荐采用起始 IFN-α/PEG-IFNα 联合 NAs 治疗。（2）干扰素 α/PEG-IFNα 治疗的不良反应及禁忌证 ：①干扰素 α/PEG-IFNα 的不良反应主要包括流感样症候群、外周血细胞减少、短暂性的生长延迟、神经精神异常、自身免疫现象等，其主要特点及处理方式如下 ：（ⅰ）流感样症候群 ：表现为发热、头痛、肌痛和乏力等 [94-95]，发热一般为中低热，儿童出现发热（＞ 38℃）或疼痛不适症状可以服用布洛芬或者对乙酰氨基酚解热镇痛对症治疗[96]。值得注意的是 2 ～ 6 岁儿童可出现高热惊厥，治疗前应了解儿童既往是否有高热惊厥史，治疗时干扰素 α/PEGIFNα 采用小剂量递增，发热时及时或者预先给予对症治疗，一般不影响干扰素 α/PEG-IFNα 继续治疗。少数患者有脱发，出现皮疹，个别儿童有一过性耳鸣等。（ⅱ）外周血细胞减少 ：主要引起白细胞、中性粒细胞绝对计数和血小板降低，如中性粒细胞绝对计数≤ 0.75×109/L 和/或血小板 < 50×109/L，应降低干扰素 α/PEG-IFNα 剂量；1～ 2 周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤ 0.5×109/L 和 / 或血小板计数 < 25×109/L，则应暂停使用干扰素 α/PEG-IFNα。对中性粒细胞明显降低者，可试用口服升白细胞药物或粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）治疗。（ⅲ）短暂性生长延迟 ：在干扰素 α/PEG-IFNα 治疗期间部分儿童会发生体质量、生长指数改变，但个体差异明显，且停药后大部分可出现追赶性生长[97]。研究证明，48 周的干扰素 α/PEG-IFNα 治疗对儿童的身高、体质量无明显影响[98-100]，但延长疗程至96周时可能有影响 [98]。（ⅳ）神经精神异常 ：可出现注意力不集中、睡眠异常，青少年患者极少数可表现为不同程度的焦虑、抑郁和妄想等精神症状。应同精神心理方面的专科医师进一步诊治，对症状严重者，应及时停用干扰素 α/PEG-IFNα。（ⅴ）自身免疫现象 ：一些患者可出现自身抗体，少部分患者出现甲状腺疾病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等[101]，应请相关科室医师共同诊治，轻者可以密切观察继续治疗，严重者应停药。（ⅵ）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（应除外合并急性肾小球肾炎）和视网膜病变等，应停止干扰素α/PEG-IFNα 治疗。②干扰素 α/PEG-IFNα 治疗的禁忌证包括 ：（i）绝对禁忌证 ：婴儿、自身免疫性疾病、未能控制的精神疾病、无法控制的癫痫发作、失代偿性肝硬化、严重的血细胞减少症、严重的感染、视网膜疾病和严重的心肺疾病。（ii）相对禁忌证 ：甲状腺疾病、既往抑郁症病史、未控制的糖尿病、高血压、心脏病。推荐意见 6 ：关于抗病毒治疗药物选择，1 岁及以上儿童可考虑选用普通干扰素 α 治疗，2 岁及以上儿童可选用ETV 或 TDF 治疗，3 岁及以上儿童可选用 PEG-IFNα，6岁及以上儿童可选用 TAF 治疗（1 岁以下婴儿治疗药物选择见推荐意见 11）。（共识水平 ：100%）
推荐意见 7 ：对于 1 ～ 7 岁的 HBeAg 阳性或 HBeAg阴性 CHB 儿童，在获得监护人知情同意基础上，可采用干扰素 α/PEG-IFNα 或 NAs 单药治疗，治疗过程中根据儿童应答情况考虑是否联合治疗 ；对于 7 岁以上的 HBeAg 阳性或 HBeAg 阴性 CHB 儿童，充分考虑利弊后，可起始干扰素 α/PEG-IFNα 联合 NAs 治疗。（共识水平 ：96.15%）
推荐意见 8 ：儿童接受干扰素 α/PEG-IFNα 治疗疗程一般建议为 48 周，延长疗程可进一步提高疗效，但需充分评估延长疗程的利弊，连续治疗总疗程不应超过 96 周。在干扰素 α/PEG-IFNα 治疗期间应密切观察其对儿童生长的影响。（共识水平 ：94.23%）
推荐意见 9 ：NAs 停药标准，对于 HBeAg 阳性 CHB儿童，HBV DNA 转阴、HBeAg 血清学转换后，若达到HBsAg < 100 IU/ml 时停药可降低停药后复发风险 ；对于HBeAg 阴性 CHB 儿童，NAs 治疗持续至 HBsAg 转阴伴或不伴抗 -HBs 出现，随后继续巩固治疗至少 6 个月后可考虑停药。（共识水平 ：92.31%）
推 荐 意 见 10 ：干 扰 素 α/PEG-IFNα 停 药 标 准，HBeAg 阳性 CHB 儿童治疗持续至 HBeAg 转阴伴或不伴抗 -HBe 出现、HBsAg 转阴伴或不伴抗 -HBs 出现后，巩固治疗 12 ～ 24 周可停药 ；未实现 HBsAg 转阴者，治疗持续至 HBeAg 血清学转换后，巩固治疗 12 ～ 24 周可考虑停药，总疗程通常不超过 96 周。（共识水平 ：92.31%） 1. 慢性 HBV 感染儿童未治疗状态的管理 ：慢性 HBV感染未治疗状态的儿童，建议每 6 个月进行肝功能、乙型肝炎血清学标志物、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和 / 或肝纤维化无创检查等，必要时进行肝组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。2. 慢性 HBV 感染儿童抗病毒治疗过程中的监测 ：抗病毒治疗过程中的定期监测是为了评估抗病毒治疗的疗效、监测耐药情况和不良反应，进一步提高用药依从性。（1）应用 PEG-IFNα 和干扰素 α 的儿童 ：血常规、肝功能检查，在治疗第 1 个月每 1 ～ 2 周检查 1 次，稳定后1 ～ 3 个月检查 1 次；肾功能、甲状腺功能、自身抗体检测、HBV DNA、HBsAg 定量、HBeAg 和抗 -HBe 检测，每 3个月 1 次 ；甲胎蛋白检测、腹部超声和 / 或肝脏硬度值测定等，无肝硬化者每 6 ～ 12 个月 1 次，肝硬化者每 3 ～ 6个月 1 次，必要时行增强 CT 或增强 MRI 检查以早期发现HCC ；身高、体质量需每 3 ～ 6 个月测量 1 次，以评估生长发育情况。（2）应用 NAs 类药物的儿童 ：每 3 ～ 6 个月检测 1 次肝功能、肾功能、HBV DNA 定量和 HBV 血清学标志物等；甲胎蛋白检测、腹部超声检查和 / 或肝脏硬度值测定，无肝硬化者每 6 ～ 12 个月 1 次，肝硬化者每 3 ～ 6 个月 1 次；肝硬化患者必要时行增强 CT 或增强 MRI 检查以早期发现HCC。TDF 治疗者，每 6 个月检测 1 次血磷、血钙水平，有条件者可监测肾小管早期损伤指标和骨密度。3. HBV 感染儿童抗病毒治疗结束后的随访 ：对治疗结束后停药的 HBV 感染儿童应进行随访，评估抗病毒治疗的长期疗效。如果患儿获得临床治愈，停药后 1 年内每 3 ～ 6个月监测 1 次肝脏生物化学指标、HBV 血清学标志物和HBV DNA 定量，1 年后每 12 个月检测 1 次 ；腹部超声检查每 6 ～ 12 个月 1 次。在随访过程中若监测到病毒学复发，应重新评估患儿病情，权衡再治疗的获益，决定是否再治疗。如果患儿抗病毒治疗未获得 HBsAg 转阴时停药，则应在停药后 3 个月内每月检测 1 次肝脏生物化学指标，之后每 3 个月检测 1 次肝脏生物化学指标、HBV 血清学标志物和 HBVDNA 定量，1 年后每 6 个月检测 1 次，建议随访至少 3 年。1. 婴儿 HBV 感染者 ：高暴露风险的婴儿，鼓励尽早行HBV 血清学标志物和 HBV DNA 定量检测，若 HBsAg、HBV DNA 1 ～ 3 个月内持续阳性，则判定为已建立 HBV感染。（1）抗病毒治疗适应证：对于 1 岁以下 HBV 感染儿童，HBsAg、HBV DNA 在 1 ～ 3 个月内持续阳性，且排除其他原因所致 ALT 持续异常（连续 2 次间隔 2 周以上检测ALT ＞ ULN），考虑尽早应用 LAM 抗病毒治疗 ；若 ALT持续正常，可结合监护人意愿综合考虑是否抗病毒治疗。（2）LAM 抗病毒治疗方案及其疗效 ：临床上用于婴儿治疗剂量为4mg·kg-1·d-1，若满 1 岁仍未实现临床治愈，可根据临床应答情况且在获取监护人知情同意的情况下加用干扰素 α，具体治疗建议参考前述。研究显示 18 例婴儿接受 LAM 抗病毒治疗 12 个月时，HBsAg 累积转阴率为 83%，治疗 20 个月后，治愈率达 100%[3]。另一项病例报告对 4 月龄时确诊 HBV 感染的婴儿（HBsAg、HBeAg 阳性 ；HBV DNA ＞ 109 IU/ml）进行 LAM 抗病毒治疗，在治疗 19 个月后即实现临床治愈[102]。以上结果显示 LAM治疗婴儿安全性良好，均无严重不良反应。（3）LAM 耐药的处理 ：若出现 LAM 耐药，在监护人知情同意情况下，满 1 岁的患儿，可选择加用干扰素 α 治疗；2 岁以上可考虑换用 TDF，1 ～ 2 岁需充分沟通后决定是否谨慎换用 ETV 或 TDF。（4）监测和随访管理 ：婴儿一旦有 HBV 感染，在开始抗病毒治疗后每 3 ～ 6 个月检测 1 次肝功能、肾功能、HBV DNA 定量和 HBV 血清学标志物等，以便及时发现应答不佳者，满 1 岁或 2 岁后及时调整治疗方案以便提高疗效。
推荐意见 11 ：1 岁以下确诊的 HBV 感染者，若 ALT持续＞ ULN 且除外其他原因，建议抗病毒治疗 ；若 ALT正常，在取得监护人知情同意后考虑抗病毒治疗。药物选用LAM（4 mg·kg-1·d-1），满 1 岁仍未实现临床治愈，可加用干扰素 α。（共识水平 ：80.77%） 2. 应答不佳及低病毒血症儿童 ：成人 CHB 研究中，接受 ETV、TDF 等且依从性好的 CHB 患者，治疗 48 周及以上，若 HBV DNA >2 000 IU/ml 者定义为应答不佳 ；若仍可检测到HBV DNA，但< 2 000 IU/ml者定义为低病毒血症[103]。以上标准儿童可参考。
推荐意见 12 ：如 NAs 单药治疗 48 周及以上抗病毒治疗应答不佳或出现低病毒血症的儿童，可选择序贯联合干扰素 α/PEG-IFNα 治疗或考虑换用 / 加用其他符合年龄的NAs 治疗。（共识水平 ：98.08%） 3. 肝硬化儿童 ：如果 CHB 儿童出现肝硬化、肝脏功能急剧恶化或肝功能衰竭等危急情况，需立即采取抗病毒治疗。肝功能、肾功能、HBV DNA 定量和 HBV 血清学标志物检查，建议代偿期肝硬化儿童每 3 ～ 6 个月监测 1 次，失代偿期肝硬化儿童每 3 个月监测 1 次 ；肝硬化儿童应每 6 个月检测 1 次甲胎蛋白、腹部超声和 / 或肝脏硬度值 ；必要时进行增强 CT 或增强 MRI 检查以早期发现 HCC，行胃镜检查观察食管胃底静脉曲张情况。推荐意见 13 ：对出现肝硬化、肝脏功能急剧恶化和肝功能衰竭等的儿童需尽快抗病毒治疗。代偿期乙型肝炎相关肝硬化患儿，可以选择符合年龄的 ETV、TDF 等口服抗病毒药物治疗，在密切监测下可以加用干扰素 α 或 PEG-IFNα 抗病毒治疗 ；失代偿期乙型肝炎相关肝硬化患儿首选符合年龄的 ETV、TDF 口服，禁用干扰素 α 或 PEG-IFNα 抗病毒治疗。（共识水平 ：100%） （1）HBV/HCV 共感染者 ：所有HBsAg阳性者建议筛查抗-HCV，如抗-HCV阳性，则需进一步行HCV RNA定量检测，3岁以上共感染的儿童 HCV RNA 定量检测阳性者，建议同时接受抗HCV治疗 [104]。（2）HBV/HIV 共感染者 ：在 HBV/HIV 共感染的成人患者中，无论 CD4+T 淋巴细胞计数如何，若存在 HIV感染疾病进展的情况，建议立即启动抗逆转录病毒治疗。HBV/HIV 共感染者应同时治疗2种疾病，根据患者年龄选用TDF或TAF联合LAM或依曲西他滨治疗。为避免诱导HBV 对 NAs 耐药性的产生，不推荐仅含有 1 种对 HBV 有活性的 NAs（TDF、TAF、LAM、ETV）方案治疗乙型肝炎[18]。治疗过程中需对 HBV DNA、肝功能、肝脏影像学指标等进行监测。
推荐意见 14 ：根据共感染的类型，建议参照慢性丙型肝炎和艾滋病诊疗指南分别进行抗病毒治疗。（共识水平 ：100%） 5. AHB 儿童 ：AHB 儿童症状多较轻，早期可有恶心、无力等症状，查体可见皮肤巩膜黄染、肝肿大等。实验室检查多为 HBsAg 阳性伴抗 -HBc IgM 阳性 ；肝功能检查显示ALT 明显增高，可伴或不伴有黄疸。抗病毒治疗可以促进儿童患者的临床治愈、减少慢性化风险[105-106]。临床治疗通常包括一般治疗和保肝降酶等药物治疗，在充分遵循监护人意愿下选择是否抗病毒治疗。
推荐意见 15 ：确诊的 AHB 儿童在发病过程中，可根据年龄选用合适的药物进行抗病毒治疗，促进患儿临床治愈、减少慢性化风险 ；在 HBV DNA 转阴、HBeAg 血清学转换且 HBsAg 血清学转换后 1 个月可考虑停止抗病毒治疗。（共识水平 ：96.15%） 6. 器官移植（肝脏移植）儿童 ：因 HBV 相关疾病（包括肝衰竭、HCC）进行肝脏移植时，应合理选用抗 HBV 方案，减少移植肝再感染 HBV 的风险。若需要移植的受者为HBsAg阳性，术前需按年龄选择NAs口服抗病毒治疗 [50,107]。若无 HBV 感染的儿童受者接受抗 -HBc 阳性捐献者的肝脏移植时，建议受者检测血清标志物、HBV DNA 和抗 -HBc滴度，进行有效的乙型肝炎疫苗接种和 HBIG 注射，并根据年龄预防性选用 ETV 或 TDF 治疗[50,107]。7. 应用化疗或免疫抑制剂药物治疗的儿童 ：因器官移植等原因接受免疫抑制治疗或细胞毒性化疗的 HBV 感染儿童，采取抗病毒治疗有助于延缓儿童 HBV 相关的疾病进展[50,108]。HBV感染的儿童需要长期或多周期免疫抑制治疗时，应首选高耐药基因屏障的 NAs（ETV或TDF）。HBsAg阴性、抗 -HBc阳性的儿童，若由于血液系统恶性肿瘤，进行骨髓及干细胞移植、接受利妥昔单抗或联合治疗方案时，应预防性给予 NAs 治疗[109-112]。
推荐意见16 ：对于因器官移植或其他原因接受免疫抑制治疗或细胞毒性化疗的HBV感染儿童应予以预防性NAs口服抗病毒治疗，以防HBV再激活。（共识水平：100%） 8. HBV相关肾小球肾炎 ：乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-associated glomerulonephritis，HBV-GN）的发生与HBV感染密切相关，儿童的HBV-GN发病率高于成人，但近期也从13%以上降至 5%以下[113]，目前HBV-GN的确诊仍依赖肾活检[114]。对于诊断明确的HBV-GN，应及时采取抗病毒治疗，首选肾脏安全性良好的 NAs 或干扰素α/PEG-IFNα抗病毒治疗[115-116]。
推荐意见17 ：对于HBV相关肾小球肾炎儿童首选符合年龄且肾脏安全性良好的NAs治疗，也可酌情采用干扰素α/PEG-IFNα抗病毒治疗。（共识水平：98.08%） 9. HBV相关HCC儿童 ：儿童进展为HCC多合并肝硬化，但肝脏储备功能较好[117]。因此对于CHB儿童需定期检测，综合评价病情，警惕HCC隐匿进展，如发现有活动性肝炎或肝纤维化进展表现需积极抗病毒治疗。HBV相关性HCC患者根治术后应用干扰素α/PEG-IFNα可降HCC复发率，有助于提高患者生存率。
推荐意见18 ：HBV相关HCC儿童，若HBsAg阳性，建议根据儿童年龄、耐受性综合考虑选用NAs进行抗病毒治疗，可酌情采用干扰素α/PEG-IFNα治疗。（共识水平：100%） 1. 对HBV高暴露风险的婴幼儿，进一步完善和优化HBV感染的早筛早诊、规范治疗的管理策略，降低疾病进展风险。2. 亟待开展多中心队列研究，阐明儿童HBV感染自然史和临床分期特点，为儿童CHB的诊治提供更高质量的循证医学证据。3. 仍需完善和优化12岁以下儿童HBV感染抗病毒治疗方案，明确其长期安全性和有效性。探索现有抗病毒药物用于2岁以下HBV感染婴幼儿治疗的安全性和有效性。4. 探索用于判定HBV感染儿童肝组织炎症和纤维化的无创检测方法，并发现适用于诊断、疗效监测和临床转归的新型标志物。5. 开展儿童HBV感染者的抗病毒治疗应答过程中免疫学、病毒学变化特点及其机制研究，助力新型抗病毒药物、治疗性疫苗、免疫疗法的研发，提高CHB儿童的临床治愈率。6. 加强对患儿父母或监护人的健康宣教，加强对儿科、感染肝病科医护人员的培训，进一步提高临床防治的能力及水平；探索在各级诊疗体系中进行全病程管理模式，提高治疗和监测的规范性和依从性。
主要执笔专家 ： 王福生（解放军总医院第五医学中心） 朱世殊（解放军总医院第五医学中心） 张敏（解放军总医院第五医学中心） 王建设（复旦大学附属儿科医院） 李双杰（湖南省儿童医院） 福军亮（解放军总医院第五医学中心） 李元元（解放军总医院第五医学中心） 郭玉明（解放军总医院第五医学中心） 李静（解放军总医院第五医学中心） 许红梅（重庆医科大学附属儿童医院） 欧阳文献（湖南省儿童医院） 南月敏（河北医科大学第三医院） 舒赛男（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 党双锁（西安交通大学第二附属医院） 徐小元（北京大学第一医院） 李太生（中国医学科学院北京协和医院） 侯金林（南方医科大学南方医院） 审阅和讨论专家（按姓氏拼音排序，排名不分先后）： 白欣立（河北医科大学第二医院） 曹艳林（中国医学科学院医学信息研究所） 陈新月（首都医科大学附属北京佑安医院） 崔富强（北京大学公共卫生学院） 董漪（解放军总医院第五医学中心） 窦晓光（中国医科大学附属盛京医院） 胡鹏（重庆医科大学附属第二医院） 贾继东（首都医科大学附属北京友谊医院） 李伯安（解放军总医院第五医学中心） 李家斌（安徽医科大学第一附属医院） 李杰（北京大学医学部） 李永纲（解放军总医院第五医学中心） 林路平（广州医科大学附属广州市第八人民医院） 刘小乖（西安市儿童医院） 毛小荣（兰州大学第一医院） 潘启安（美国纽约大学医学院） 庞琳（首都医科大学附属北京地坛医院） 祁正红（杭州市儿童医院） 单庆文（广西医科大学第一附属医院） 尚佳（河南省人民医院） 唐红（四川大学华西医院） 王爱玲（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心） 王方（深圳市第三人民医院） 王贵强（北京大学第一医院） 王晓玲（北京儿童医院） 魏来（清华大学附属北京清华长庚医院） 谢青（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 徐翼（广州市妇女儿童医疗中心） 尤红（首都医科大学附属北京友谊医院） 曾玫（复旦大学附属儿科医院） 张鸿（成都市公共卫生临床医疗中心） 赵景民（解放军总医院第五医学中心） 赵英仁（西安交通大学第一附属医院） 郑素军（首都医科大学附属北京佑安医院） 朱渝（四川大学华西第二医院） 庄辉（北京大学医学部） 方法学专家 ： 姚晨（北京大学临床研究所） 阎小妍（北京大学临床研究所） 董冲亚（北京大学临床研究所）
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