脂肪肝的诊断防治进展

　　近年来,随着人们物质生活水平的提高和膳食结构改变以及诊断手段的改进,酗酒、肥胖病、糖尿病等发病率不断增长,脂肪肝( Fat ty Liver diseaseFLD) 的发病率也呈明显上升趋势,且发病年龄趋于低龄化,它已成为严重危害人们健康的常见病、多发病。FLD 是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪变性。所谓脂肪变性是指细胞浆内出现的脂肪滴超过了生理范围。正常人肝脏的总脂肪含量约占肝湿重的5 % ,其中包括磷脂、甘油三脂、游离脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯等,若肝细胞内脂肪蓄积超过肝湿重的5 %即称之为FLD。轻度FLD 的含量占肝湿重的5 %～10 % ,中度FLD 的脂肪含量占肝湿重的10 %～ 25 % , 重度FLD 的脂肪含量占肝湿重的25 %～50 % 。另外,FLD 进一步发展,其肝组织病理学可表现为不同程度的炎症、坏死及纤维化的改变。

　　1、脂肪肝的病因和发病机制

　　脂肪肝是多种原因引起的肝内中性脂肪蓄积过多的一种病理症状。FLD 的流行趋势来看,急性FLD 的发病率有所下降,而慢性FLD 的发病率不断增高,并且慢性FLD 的主要病因正从热量和蛋白质不足性营养不良向热量过剩性FLD 转变,尽管嗜酒为FLD 的主要病因,但当前FLD 发病率的迅猛增长主要与肥胖及其相关代谢综合征的高发密切相关。临床上依据其发病原因,将长期饮酒所致的FLD 称之为酒精性FLD ,无过量饮酒病史的其他原因所致的FLD 称为非酒精性FLD ,包括肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎、药物等所致的FLD。

　　目前认为FLD 的发病机制主要有以下几点:

　　1) 脂蛋白合成障碍,不能将脂肪运输出去,结果造成脂肪在肝细胞内堆积。

　　2) 中性脂肪合成过多,通常是由于饥饿或某些疾病造成饥饿状态,或糖尿病患者对糖的利用代谢障碍,从脂肪库动员出大量脂肪,其中大部分是以脂肪酸的形式进入肝脏,导致肝脏合成脂肪增多,并大大超过了肝脏将其氧化利用和合成脂蛋白输送出去的能力,最终导致脂肪在肝内蓄积。

　　3) 脂肪酸的氧化障碍,使细胞对脂肪的利用下降。某些因素能干扰脂肪酸的氧化过程,缺氧既能影响脂蛋白的合成又能影响脂肪酸氧化。总之,肝脏的脂质代谢异常受激素、环境、遗传、免疫反应、缺氧和肝微循环障碍及脂质过氧化损伤等多种因素的影响,它常常是上述多种因素相互作用或综合作用的结果。

　　2、脂肪肝的危险因素与预后

　　流行病学调查研究发现,脂肪肝的发生与年龄、性别、不良生活习惯及某些易感因素等有关。嗜酒、肥胖、高脂血症、糖尿病、慢性乙型肝炎以及长期接触对肝脏有毒的物质、静脉内营养、服用激素类、某些抗肿瘤药物或降脂药等与FLD 密切相关。高脂蛋白饮食、临睡前加餐、喜吃零食、睡眠过多或白天精神萎靡、嗜睡、多坐少动的生活方式与过度紧张工作亦是FLD 相关的危险因素。男性明显高于女性,可能与不良生活习惯如吸烟、饮酒,还有男性应酬多,在酒店餐饮多,摄入高脂肪及碳水化合物增多有关。而女性雌激素对血脂和肝脏脂肪代谢有促进与保护作用,这是男性脂肪肝发病率高于女性原因。高龄者多于低龄者,可能与高龄者户外活动少,合并糖尿病、高脂血症、高血压等有关。而无论何种病因的FLD 如不进行治疗,其中约有25 %可发展为肝纤维化,1. 5 %～8 %可发展为肝硬化。因此,早期积极治疗FLD ,对于阻止FLD 的进一步发展,甚至使其逆转消退,有效防止肝纤维化和肝硬化的发生和发展,改善患者的预后有十分重要意义。

　　3、脂肪肝的临床表现

　　FLD 一般起病隐匿,常因为健康体检或因冠心病、糖尿病、肝炎等其他疾病就诊时而被发现,临床上,轻型FLD 多无明显的自觉症状,约1/ 4 左右的患者仅有疲乏感,中重度FLD 则可呈现类似慢性肝炎的表现,如全身乏力、上腹部不适、肝区隐痛、腹泻等。部分患者可有肝脏肿大,少数患者可伴有脾脏肿大。

　　4、脂肪肝的诊断

　　FLD 的诊断除了上述的危险因素和临床症状外,还需结合实验室检查及影像学检查结果等进行诊断。

　　1) 实验室检查单纯的轻度FLD 可无明显实验室检查异常。中、重度FLD 常有血清氨基转移酶和血清胆红素升高以及A KP 和r - GT 的异常。

　　2)超声波检查超声波检查诊断FLD 的依据为: ①肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回声; ②远场回声衰减,光点稀疏; ③肝内管道结构显示不清; ④肝脏轻度或中度肿大,肝边缘变钝。超声检查简便经济、准确快捷、无损伤、无禁忌,目前已被临床作为FLD 的***检查方法,并被广泛应用于人群FLD 发病率的流行病学调查。

　　3) CT 检查CT 诊断FLD 的依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/ 脾CT 比值≤1. 0 ,肝脏密度降低,CT 值稍低于脾脏,肝/ 脾CT 值≤1. 0 者为轻度;肝/ 脾CT 比值≤0. 7 ,肝内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著降低甚至呈负值,肝/ 脾CT 比值≤0.

　　5 ,肝内血管清晰可见者为重度。CT 检查对FLD 诊断的准确性优于超声,它可对FLD 的强度、范围做出估计,但其费用较贵和有放射性损害为其不足,尤以不适合人群的普查。

　　4) 肝脏穿刺活检肝穿刺活检是FLD 诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和肝纤维化***可靠方法,是临床诊断的金标准。然而,由于肝脏穿刺活检为创伤性检查,一般患者不易接受,而且目前对单纯性FLD 的确诊很少需要依赖肝穿刺活检,故肝穿刺活检主要用于对难以区别的灶性FLD 与肝恶性肿瘤的鉴别、原因不明的肝酶学与生化异常的鉴别以及用于对肝纤维化程度与疾病预后的判断等。

　　5 　脂肪肝的防治

　　对于FLD 的防治目前主要是采取祛除病因,积极治疗原发病、调节饮食,修正不良行为,合理运动以及必要的药物治疗等综合措施,从而使FLD 得以尽早治疗,达到及早逆转消退和有效防止其并发症发生的目的。

　　1) 饮食有节,膳食平衡饮食不节,膳食构成比例失调,是导致FLD 发病的一个重要因素,饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素为原则。FLD 患者饮食必须忌饮酒、忌高脂肪、高胆固醇、油炸煎烤等食物,一日三餐定时定量、早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱,避免过量摄食、进零食(特别是甜性零食) 、吃夜宵等不良习惯,以免扰乱代谢功能,诱发肥胖、糖尿病和FLD。

　　2) 坚持运动,适时适量FLD 病人坚持适当体育运动,有助于减轻体重、控制血糖、降低血脂,促进肝内脂肪沉着消退,有利于FLD 康复。流行病学研究表明,人体若长期

　　缺乏一定量的运动又不注意合理营养引起能量消耗减少,在一些有遗传背景者可发展为2 型糖尿病、高脂血症、ELD。因此,应根据自身情况,坚持参加中等运动量体育锻炼如慢跑、步行、上下楼梯、打羽毛球等,并力争持之以恒。

　　3) 定期健康检查对于肥胖、糖尿病、高脂血症或其有家族史个体应有自我保健意识,定期进行体格检查和必要的实验室检查,具体内容包括身高、体重、腰围、血压、以及空腹和餐后2 小时血糖、血脂、丙氨酸转氨酶和肝脏B 超检查以早期发现肥胖症、糖尿病、高脂血症及相关疾病,从而及时采取措施阻止病情发展,做到全民预防,未病先防,已病早治的原则。

　　4) 药物治疗FLD 尚无***的药物治疗,目前药物治疗FLD 仅起辅助作用,且要根据其病因及病情发展的不同阶段合理选用。对于降脂药物的应用目前尚有争议,因为许多降血脂药物可能驱使血脂更集中于肝脏进行代谢,反而使脂质储积并损害肝功能,故FLD 患者应慎重选用降血脂药物,不伴有高脂血症的FLD 患者,原则上不用降血脂药物;酒精性FLD 伴高脂血症,戒酒是最好的治疗,一般无需应用降血脂药物;肥胖症、糖尿病性FLD 伴有高脂血症,除非同时有冠心病,否则仅对于控制饮食、增加运动及治疗原发病3 个月后血脂持续异常者才给予相应的肝功能影响较小的降血脂药物;原发性高脂血症所致的FLD 在综合治疗的基础上,可应用降血脂药,但需适当减少剂量并监测肝功能等安全指标,必要时联用保肝药物,或在肝损害得到纠正后再进行降血脂治疗。关于保肝药物的应用,尽管现有的保肝药物不能减少肝内脂肪含量,但它可通过修复生物膜、拮抗氧应激/ 脂质过氧化损伤以及抗炎和抗纤维化等机制,来减轻脂肪性肝炎的程度,阻止肝纤维化和肝硬化的发生。临床上一般选用1～2 种保肝药物治疗半年以上,或用至血清氨基转移酶恢复正常、影像学检查提示FLD 逆转消退时为止。

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