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自免肝治疗和预防
时间:2011-03-05 点击:
        治疗
AIH治疗目的是达到临床症状缓解、生化指标改善和组织学炎症以及肝细胞损害消退,并最终能持续维持缓解状态而无须药物治疗。
治疗指征和方案
AIH对免疫抑制治疗应答良好,但免疫抑制治疗有较多副作用,应严格掌握治疗指征(表1),尽量避免试验性治疗。总的来说,AIH患者肝内炎症越重越需要免疫抑制治疗,患者也更能从免疫抑制治疗中得益。强的松(龙)单独或低剂量强的松(龙)与硫唑嘌呤联用可使严重患者症状缓解、改善实验室异常和组织学改变、提高患者生存率。18个月内65%的患者获得临床、生化和组织学缓解,而在3年内则有80%患者缓解。应答良好者20年的生存率为80%,与同一地区年龄性别相匹配的正常人群无显著差异。相反,相同严重程度的患者如不治疗则50%在3年内死亡,10年则死亡率高达90%[2]。缓解后复发较常见,50%~86%进入缓解期的病例在药物撤除后复发。3%的患者出现治疗相关的副作用从而不得不过早停药。9%的患者尽管进行标准治疗但病情仍恶化。13%的患者部分缓解。复发、药物毒性、治疗失败和不完全应答反映了目前治疗的不足,因而必须继续寻找更特异而高效的治疗策略。治疗的成功有赖于恰当地选择病例、选择适当的治疗方案、疗程足够以及对不理想预后所进行的适当处理[6]
                                                                                            
                                                                                          表1  AIH的治疗指征
             绝对指征
相对指征
无指征
血清AST>正常上限10倍
症状(疲劳、关节疼痛、黄疸)
无症状和轻度界面性肝炎或汇管区肝炎
血清AST>正常上限5倍,且g-球蛋白或IgG>正常上限2倍
血清AST和/或g-IgG低于绝对指征时
非活动性肝硬化
桥接样坏死或多小叶坏死
界面性肝炎
失代偿期非活动性肝硬化
虽然单独使用足量强的松(龙)(0.5-1.0mg/kg)也能改善临床症状、实验室和组织学指标,但一般推荐同时加用硫唑嘌呤(50 mg/天)以减少强的松用量,并降低其副作用。初始治疗应持续到病情缓解(症状消失、血清转氨酶≤正常值上限的2倍和肝组织学无或仅有轻微炎症活动)。治疗失败或出现不能耐受的药物副作用时须中断治疗。强的松(龙)的减量是长期的渐进过程。单剂强的松(龙)(起始剂量40-60 mg/天)治疗时每周可减量10mg直至20mg/d,然后每周减量2.5-5 mg直到维持剂量。通常情况下,强的松(龙)维持剂量为10mg/d,也可渐降至5-7.5 mg/d或10mg隔日顿服。联合治疗时,强的松(龙)(起始剂量30 mg/天)每周可减量5-10mg直至15 mg/d,然后每周减量2.5 mg直到维持剂量,这些患者也可单用硫唑嘌呤作维持治疗[6]。亦可加用UDCA 10mg/kg以减少强的松(龙)的用量直到缓解,甚至可在强的松(龙)完全撤掉后使用之。当然,临床工作中需结合患者具体情况实施个体化治疗,对应答良好者可按序减量,对应答不完全者,可在某一剂量上适当延长治疗时间,血清转氨酶水平明显下降(前次水平的一半以下)后再减量。在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少6个月,总疗程至少2年,但究竟该持续多久尚无共识。一项研究表明,连续接受4年免疫抑制治疗的患者获得完全缓解的比率较疗程为2年或少于2年的患者显著增高(分别为67%、17%和10%)
参考文献
1.中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志:2000;8(6):324.
2.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005;13(12)881.
3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.2010年慢性乙型肝炎防治指南.
4.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.丙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志.2004;12(4)194.
5.中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志.2003;11(2):72.
6.梁扩寰、李绍白主编、肝脏病学.人民卫生出版社
7.徐向田主编.病毒性肝炎中西医防治学.天津科技出版社.2008年版
10.中华爱肝网http://www.519liver.com/
11.肝胆网http://www.gandan120.cn/
12.全国爱肝日网http://www.aigan.cn
13,中国肝炎防治基金会http://www.cfhpc.org/
14.中华医学会感染病学会分会官方网站http://www.infectcma.org.cn/
                                                         (2011-03-01第六稿)

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